医保门诊慢性病标准
来源： 医院宣传科 时间： 2022-10-09 点击人次： [ 打印 ] [ 关闭 ] [ 收藏 ]
职工医保门诊慢性病病种
门诊慢性病实行分类管理，职工医保门诊慢性病目前有26个病种，分别是：恶性肿瘤的治疗、慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗（限心脏、肝、肺、肾、异基因造血干细胞移植）、精神障碍、新冠肺炎出院患者门诊康复、慢性病毒性肝炎、肝硬化、再生障碍性贫血、结核病、系统性红斑狼疮、血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征）、慢性肾衰竭（非尿毒症期）、苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤（BH4）缺乏症、糖尿病（有心、脑、肾、眼、酮症并发症之一）、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）、肺心病（并发右心衰竭）、冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）、脑血管病（并发后遗症）、慢性心力衰竭、风湿性疾病、间质性肺疾病、重症肌无力、癫痫、帕金森氏病及综合征、多发性硬化。
居民医保门诊慢性病病种
居民医保门诊慢性病目前有22个病种，分别是：恶性肿瘤的治疗、肾功能衰竭（尿毒症期）的透析治疗、器官移植的抗排异治疗（限心脏、肝、肺、肾、异基因造血干细胞移植）、血友病、精神障碍、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏病及综合征（只适用成年居民）、苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤（BH4）缺乏症、骨髓增生异常综合征、重症肌无力、肝豆状核变性、强直性脊柱炎、结核病、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）、糖尿病（有心、脑、肾、眼、酮症并发症之一）、冠心病或脑梗塞安装血管支架的抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗、新冠肺炎出院患者门诊康复、慢性病毒性肝炎、肝硬化。
居民基本医疗保险门诊慢性病目录及申办审核标准
一、恶性肿瘤的治疗
符合以下条件之一：
1.门诊或住院确诊恶性肿瘤，并经病理学或细胞学确诊；
2.住院后未经病理学或细胞学确诊，但根据病史、体征，结合X线、B超、CT、磁共振、内窥镜、实验室等辅助检查，明确诊断为恶性肿瘤；
3.未经住院治疗且未经病理学或细胞学确诊，但结合X线、B超、CT、磁共振、内窥镜、实验室等辅助检查，明确诊断为恶性肿瘤的，需进一步提供加盖红章的诊断证明。
说明：
1.自确诊之日起5年及以上的恶性肿瘤，申请时需进一步提交恶性肿瘤未愈或转移、复发、新发的相关病历资料；
2.对于部分需要按恶性肿瘤处理的占位性病变，需进一步提交术后复发转移或放化疗等的相关病历资料。
二、慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析治疗
各种原因造成慢性肾脏损伤，并出现肾功能异常达到尿毒症期，GFR≤15ml/分，需长期透析治疗，并提供：3-5次透析记录，血液透析的动静脉造瘘记录或置入半永久深静脉置管记录或腹膜透析的置管记录(若因心力衰竭、凝血功能障碍等原因暂时无法造瘘，需提供确需长期透析但暂时无法造瘘及原因的诊断证明)。
三、器官移植患者的抗排异治疗（限心脏、肝、肺、肾、异基因造血干细胞移植）
心脏、肝、肺、肾、异基因造血干细胞移植术后，需持续服用抗排异药物治疗的患者。
说明：需提供器官移植的住院病历复印件。异基因造血干细胞移植只限于治疗血液系统恶性肿瘤，需进一步提供近一年内确诊GVHD（移植物抗宿主病）确需持续服用抗排异药物的病历资料及相关排异化验检查单。
四、血友病
1.症状、体征诊断明确；
2.血液及凝血指标异常（活化部分凝血酶原时间延长和凝血因子Ⅷ或凝血因子Ⅸ降低），确诊血友病。疑难病例有遗传学或分子遗传学支持证据。
五、再生障碍性贫血
1.症状、体征诊断明确并经住院确诊；
2.血液及骨髓象检查阳性。
六、系统性红斑狼疮
符合ACR.1997系统性红斑狼疮分类标准，并符合以下条件：
按照ACR.1997系统性红斑狼疮分类标准进行的相关检查，如血清抗核抗体检查，抗ENA抗体系列检查，免疫球蛋白检查，血沉和肝肾功能，提示SLE活动或检查结果阳性；伴有并发症的，延伸相关脏器的检查，如狼疮性肾炎、狼疮性脑炎、狼疮性浆膜炎等，相应的检查阳性。
七、帕金森氏病及综合征（只适用成年居民）
符合以下条件：
1.符合下列标准两项以上者：
①静止性震颤；
②运动迟缓或运动减少；
③肌强直；
④姿势步态异常。
2.隐袭起病，缓慢进展，逐时加重的病程；
3.经神经专科医师确诊。
综合征的诊断标准，除具备以上条件外，需明确原发病。
八、精神障碍
符合以下病症：精神分裂症、（双相）情感性精神障碍、脑器质病变性精神障碍、强迫症、抑郁症、恐怖症、焦虑症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执型精神病）、精神发育迟滞伴发精神障碍之一者。
说明：需提供明确诊断的二级及以上专科医院近两年内的住院病历复印件（住院时间需超过一周）；未经住院治疗的，需有近期连续就诊超过半年的二级及以上专科医院的门诊诊疗记录并同时提供该医院的诊断证明。
九、苯丙酮尿症（含四氢生物蝶呤（BH4）缺乏症）
诊断明确并经二级及以上医疗机构确诊。
说明：需提供明确诊断的二级及以上医疗机构的住院病历复印件；未经住院治疗的，需有二级及以上医疗机构的门诊治疗记录并同时提供该医疗机构的诊断证明；确诊化验单。
十、骨髓增生异常综合征
1.症状、体征诊断明确；
2.血液及骨髓检查（包括骨髓穿刺和骨髓活检）相应异常改变，确诊骨髓增生异常综合征。
十一、重症肌无力
符合以下条件：
1.症状、体征诊断明确；
2.抗胆碱酯酶药物试验、疲劳试验、肌电图检查，其中一项符合重症肌无力诊断标准并排除胸腺瘤；
3.经神经专科医师确诊。
十二、肝豆状核变性
符合以下条件：
1.症状、体征诊断明确；
2.血清铜蓝蛋白显著降低和尿铜排出量增高或肝铜增高。
十三、强直性脊柱炎
符合中华医学会风湿病学分会2004年《风湿性疾病诊治指南》相关标准，诊断明确。
十四、结核病
1.肺结核
（一）肺结核
具有县级及以上结核病定点医疗机构诊断证明,并符合以下条件之一:
1、肺部有异常阴影,痰或气管镜灌洗液抗酸杆菌或分枝杆菌培养或结核杆菌DNA及病理证实的病原学阳性肺结核。
2、肺部有异常阴影,痰菌3次检查为阴性或培养阴性。满足以下任何一条,即可诊断为菌阴肺结核:
(1)有肺结核相关症状或体征。
(2)PPD试验强阳性。
(3)r一干扰素释放试验阳性。
(4)肺外组织病理为结核病变。
(5)支气管镜下符合结核病改变。
(6)免疫学、分子生物学、生化酶检查,其中一项阳性,并排除其他肺部疾病。
(7)经诊断性治疗证实有效的菌阴肺结核。
3、影像学提示胸腔积液(干性胸膜炎可无异常),同时满足以下任何一条,即可确诊结核性胸膜炎:
(1)胸膜病理检查支持结核。
(2)胸水抗酸杆菌阳性2次。
(3)胸水抗酸杆菌阳性1次 ,结核分枝杆菌培养阳性1次。
(4)胸水结核分枝杆菌核酸检测阳性.
4、病原学阴性的结核性胸膜炎,胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高,同时伴有PPD中度阳性或强阳性或r一干扰素释放试验阳 性,或 结核分枝杆菌抗体阳性,即 可临床诊断。
5、经诊断性治疗证实有效的结核性胸膜炎。
（二）、肺外其他部位结核具有县级及以上结核病定点医疗机构诊断证明,并符合以下条件之一:
1、有肺结核病史或伴有其他器官结核病依据。
2、有结核病的全身症状和局部症状。
3、X线、CT、结核菌、免疫学、分子生物学、生化酶检查、病理检查,其中一项阳性,或PPD试验中度阳性或强阳性,或r-干扰素释放试验阳性。
4、经诊断性治疗证实有效的肺外结核病。
（三）、耐多药结核(HDR-TB)和广泛耐药结核(XDR-TB)
1、耐多药结核(MDR-TB)∶患者感染的结核分支杆菌体外药敏试验证实至少同时对异烟肼和利福平耐药的结核病。
2、广泛耐药性结核(XDR-TB):符合 MDR/RR-TB的义同时对任意一种氟喹诺酮药物以及任意一种二线注射剂耐药的结核病。
注:氟喹诺酮药物包括:氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星；二线注射剂包括:阿米卡星(链霉素)、卷曲霉素、卡那霉素、对氨基水杨酸。
十五、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）
原发性高血压诊断明确，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg（应激状态血压升高除外），并符合以下条件之一：
1.心脏：有心绞痛、心肌梗塞、左心功能不全病史之一并以下辅助检查①单项或②、③、④其中两项异常者：
①冠状动脉造影显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥50%或冠脉PCI术后；
②冠状动脉CT显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥70%；
③心电图或动态心电图或心脏运动负荷试验符合以下情况之一：a.ST 段水平或下斜型下移幅度≥0.1mv;b.频发室早二联律、频发多源性室早、短阵室速；c.持续房颤；
④心脏彩超：符合以下超声改变之一:a.明显的室壁动度减低;b.室壁瘤;c.左室后壁厚度≥13mm 或室间隔厚度≥13mm。
2.脑：有脑血管病病史，症状、体征明确，脑CT、MRI或脑血管造影检查证实，并符合以下条件之一（需提供近期住院病历复印件）：
①脑梗塞、脑栓塞、脑出血并肢体运动功能明显障碍（患肢肌力0—Ⅲ级）、肢体协调功能中度障碍、完全性失语(运动性、感觉性)、偏盲之一者；
②动脉粥样硬化性脑血管病病史，脑动脉支架术后、颈动脉支架术后、脑出血开颅减压术后之一者；脑动脉瘤血管介入术后；
③脑干梗塞，病灶直径≥0.5cm 并导致临床出现以下症状之一者：吞咽或构音障碍、饮水呛咳、偏瘫、四肢瘫；
④脑干出血。
3.肾脏：符合以下条件之一：
①有微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率＞200μg/min 或尿白蛋白排泄量＞300mg/24h）；
②慢性肾功能减退（血肌酐＞各单位检验正常值上限者）（需提供半年内非同一天两次及以上血肌酐化验单或审核当天现场检查肾功能）。
4.眼底：高血压眼底动脉硬化Ⅱ-Ⅳ期（由审核医院眼科专家对患者现场复核）；
5.主动脉夹层动脉瘤并经住院确诊。
十六、糖尿病（有心、脑、肾、眼、酮症并发症之一）
确诊糖尿病，并有下列并发症之一：
1.心脏：有心绞痛反复发作或心肌梗塞病史，并以下辅助检查①单项或②、③、④其中两项异常者：
①冠状动脉造影显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥50%或冠脉 PCI 术后；
②冠状动脉 CT 显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥70%；
③心电图或动态心电图或心脏运动负荷试验符合以下情况之一：a.ST段水平或下斜型下移幅度≥0.1mv;b.频发室早二联律、频发多源性室早、短阵室速；c.持续房颤；
④心脏彩超：符合以下超声改变之一:a.明显的室壁动度减低;b.室壁瘤。
2.脑：有脑血管病病史，症状、体征明确，脑CT、MRI 或脑血管造影检查证实，并符合以下条件之一（需提供近期住院病历复印件）：
①脑梗塞、脑栓塞、脑出血并肢体运动功能明显障碍（患肢肌力0—Ⅲ级）、肢体协调功能中度障碍、完全性失语(运动性、感觉性)、偏盲之一者；
②动脉粥样硬化性脑血管病病史，脑动脉支架术后、颈动脉支架术后、脑出血开颅减压术后之一者；脑动脉瘤血管介入术后；
③脑干梗塞，病灶直径≥0.5cm 并导致临床出现以下症状之一者：吞咽或构音障碍、饮水呛咳、偏瘫、四肢瘫；
④脑干出血。
3.肾脏：符合以下条件之一：
①有微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率＞200μg/min 或尿白蛋白排泄量＞300mg/24h）；
②慢性肾功能减退（血肌酐＞各单位检验正常值上限者）（需提供半年内非同一天两次及以上血肌酐化验单或审核当天现场抽血检查）。
4.眼病：糖尿病视网膜病变Ⅱ—Ⅵ期、白内障、青光眼之一者（由审核医院眼科专家对患者现场复核）；
5.糖尿病足：足部皮肤溃疡或肢端坏疽；
6.糖尿病酮症酸中毒并经住院确诊。
十七、冠心病或脑梗塞安装血管支架的抗凝治疗（含冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗）
有冠心病或脑梗塞病史，且为血管支架植入术后的抗凝治疗，限定时效为12个月。
十八、慢性病毒性肝炎
（一）慢性乙型病毒性肝炎
1、有慢性乙型肝炎病毒感染史,HBsAg阳性,HBV DNA定量阳性,并符合以下标准之一:
(1)ALT异常(≥ULN)并排除其他原因。
(2)肝组织学检查有明显炎症 (≥G2)或纤维化(≥S2)。
(3)ALT持续正常(每3-6个月检查1次,持续12个月),年龄超过30岁患者符合下述情况之一:有肝硬化或肝癌家族史；或无肝硬化或肝癌家族史,但肝脏弹性测定或肝组织学检查有明显炎症(≥G2)或纤维化(≥S2)。
(4)存在HBV相关的肝外表现(肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等)。
(5)HBsAg阳性,肝移植后或因为其他疾病需要应用免疫抑制剂治疗,为防止乙肝发作需要长期抗病毒治疗的。
2、对于不符合上述 1 标准,或既往病史不清,缺乏上述抗病毒治疗依据,但已遵医嘱应用抗病毒药物6个月以上,目前HBsAg阳性,HBV DNA阳性或阴性,专科医生认为需继续抗病毒治疗者。
（二）慢性丙型病毒性肝炎
需同时具备以下条件:
1、HCV感染(HCV抗体或RNA阳性)超过6个月,或有6个月以前的流行病学史,或感染日期不明但有ALT持续或间断异常或慢性肝病证据(除外其他病因)。
2、HCV RNA阳性 。
十九、肝硬化
有慢性肝病史，或病史不清，且符合下列表现之一:
1、肝组织活检病理符合肝硬化。
2、出现或曾经有过食道胃底静脉破裂出血或腹水或肝性脑病或肝肾综合征等并发症。
3、曾在二级以上医院住院诊断为肝硬化。
4、符合以下 5 项中的 2 项及以上,并排除非肝硬化门静脉高压者:
(1)影像学检查显示肝硬化、腹水或门静脉高压征象之一。
(2)内镜检查显示食管胃底静脉曲张。
(3)肝脏硬度值测定符合肝硬化。
(4)血生化学检查显示自蛋白水平降低 (＜35g/L)和(或)PT延长(较对照延长＞3s)。
(5)血常规检查显示血小板计数＜100X10⁹/L。
职工基本医疗保险门诊慢性病
目录及申办审核标准
一、Ⅰ类病种
（一）恶性肿瘤的治疗
符合以下条件之一：
1.门诊或住院确诊恶性肿瘤，并经病理学或细胞学确诊；
2.住院后未经病理学或细胞学确诊，但根据病史、体征，结合 X 线、B 超、CT、磁共振、内窥镜、实验室等辅助检查，明确诊断为恶性肿瘤；
3.未经住院治疗且未经病理学或细胞学确诊，但结合 X 线、B 超、CT、磁共振、内窥镜、实验室等辅助检查，明确诊断为恶性肿瘤的，需进一步提供加盖红章的诊断证明。
说明：
1.自确诊之日起 5 年及以上的恶性肿瘤，申请时需进一步提交恶性肿瘤未愈或转移、复发、新发的相关病历资料；
2.对于部分需要按恶性肿瘤处理的占位性病变，需进一步提交术后复发转移或放化疗等的相关病历资料。
（二）慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析治疗
各种原因造成慢性肾脏损伤，并出现肾功能异常达到尿毒症期，GFR≤15ml/分，需长期透析治疗，并提供：3-5 次透析记录，血液透析的动静脉造瘘记录或置入半永久深静脉置管记录或腹膜透析的置管记录(若因心力衰竭、凝血功能障碍等原因暂时无法造瘘，需提供确需长期透析但暂时无法造瘘及原因的诊断证明)。
(三)器官移植患者的抗排异治疗（限心脏、肝、肺、肾、异基因造血干细胞移植）
心脏、肝、肺、肾、异基因造血干细胞移植术后，需持续服用抗排异药物治疗的患者。
说明：需提供器官移植的住院病历复印件。异基因造血干细胞移植只限于治疗血液系统恶性肿瘤，需进一步提供近一年内确诊 GVHD（移植物抗宿主病）确需持续服用抗排异药物的病历资料及相关排异化验检查单。
（四）精神障碍
符合以下病症：精神分裂症、（双相）情感性精神障碍、脑器质病变性精神障碍、强迫症、抑郁症、恐怖症、焦虑症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执型精神病）、精神发育迟滞伴发精神障碍之一者。
说明：需提供明确诊断的二级及以上专科医院近两年内的住院病历复印件（住院时间需超过一周）；未经住院治疗的，需有近期连续就诊超过半年的二级及以上专科医院的门诊诊疗记录并同时提供该医院的诊断证明。
二、Ⅱ类病种
（五）慢性病毒性肝炎
一、慢性乙型病毒性肝炎
1、有慢性乙型肝炎病毒感染史,HBsAg阳性,HBV DNA定量阳性,并符合以下标准之一:
(1)ALT异常(≥ULN)并排除其他原因。
(2)肝组织学检查有明显炎症 (≥G2)或纤维化(≥S2)。
(3)ALT持续正常(每3-6个月检查1次,持续12个月),年龄超过30岁患者符合下述情况之一:有肝硬化或肝癌家族史；或无肝硬化或肝癌家族史,但肝脏弹性测定或肝组织学检查有明显炎症(≥G2)或纤维化(≥S2)。
(4)存在HBV相关的肝外表现(肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等)。
(5)HBsAg阳性,肝移植后或因为其他疾病需要应用免疫抑制剂治疗,为防止乙肝发作需要长期抗病毒治疗的。
2、对于不符合上述 1 标准,或既往病史不清,缺乏上述抗病毒治疗依据,但已遵医嘱应用抗病毒药物6个月以上,目前HBsAg阳性,HBV DNA阳性或阴性,专科医生认为需继续抗病毒治疗者。
二、慢性丙型病毒性肝炎
需同时具备以下条件:
1、HCV感染(HCV抗体或RNA阳性)超过6个月,或有6个月以前的流行病学史,或感染日期不明但有ALT持续或间断异常或慢性肝病证据(除外其他病因)。
2、HCV RNA阳性 。
（六）肝硬化
有慢性肝病史，或病史不清，且符合下列表现之一:
1、肝组织活检病理符合肝硬化。
2、出现或曾经有过食道胃底静脉破裂出血或腹水或肝性脑病或肝肾综合征等并发症。
3、曾在二级以上医院住院诊断为肝硬化。
4、符合以下 5 项中的 2 项及以上,并排除非肝硬化门静脉高压者:
(1)影像学检查显示肝硬化、腹水或门静脉高压征象之一。
(2)内镜检查显示食管胃底静脉曲张。
(3)肝脏硬度值测定符合肝硬化。
(4)血生化学检查显示自蛋白水平降低 (＜35g/L)和(或)PT延长(较对照延长＞3s)。
(5)血常规检查显示血小板计数＜100X10⁹/L。
（七）再生障碍性贫血
1.症状、体征诊断明确并经住院确诊；
2.血液及骨髓象检查阳性。
（八）结核病
一、肺结核
具有县级及以上结核病定点医疗机构诊断证明,并符合以下条件之一:
1、肺部有异常阴影,痰或气管镜灌洗液抗酸杆菌或分枝杆菌培养或结核杆菌DNA及病理证实的病原学阳性肺结核。
2、肺部有异常阴影,痰菌3次检查为阴性或培养阴性。满足以下任何一条,即可诊断为菌阴肺结核:
(1)有肺结核相关症状或体征。
(2)PPD试验强阳性。
(3)r一干扰素释放试验阳性。
(4)肺外组织病理为结核病变。
(5)支气管镜下符合结核病改变。
(6)免疫学、分子生物学、生化酶检查,其中一项阳性,并排除其他肺部疾病。
(7)经诊断性治疗证实有效的菌阴肺结核。
3、影像学提示胸腔积液(干性胸膜炎可无异常),同时满足以下任何一条,即可确诊结核性胸膜炎:
(1)胸膜病理检查支持结核。
(2)胸水抗酸杆菌阳性2次。
(3)胸水抗酸杆菌阳性1次 ,结核分枝杆菌培养阳性1次。
(4)胸水结核分枝杆菌核酸检测阳性.
4、病原学阴性的结核性胸膜炎,胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高,同时伴有PPD中度阳性或强阳性或r一干扰素释放试验阳 性,或 结核分枝杆菌抗体阳性,即 可临床诊断。
5、经诊断性治疗证实有效的结核性胸膜炎。
二、、肺外其他部位结核具有县级及以上结核病定点医疗机构诊断证明,并符合以下条件之一:
1、有肺结核病史或伴有其他器官结核病依据。
2、有结核病的全身症状和局部症状。
3、X线、CT、结核菌、免疫学、分子生物学、生化酶检查、病理检查,其中一项阳性,或PPD试验中度阳性或强阳性,或r-干扰素释放试验阳性。
4、经诊断性治疗证实有效的肺外结核病。
三、耐多药结核(HDR-TB)和广泛耐药结核(XDR-TB)
1、耐多药结核(MDR-TB)∶患者感染的结核分支杆菌体外药敏试验证实至少同时对异烟肼和利福平耐药的结核病。
2、广泛耐药性结核(XDR-TB):符合 MDR/RR-TB的义同时对任意一种氟喹诺酮药物以及任意一种二线注射剂耐药的结核病。
注:氟喹诺酮药物包括:氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星；二线注射剂包括:阿米卡星(链霉素)、卷曲霉素、卡那霉素、对氨基水杨酸。
（九）系统性红斑狼疮
符合 ACR.1997 系统性红斑狼疮分类标准，并符合以下条件：
按照ACR.1997系统性红斑狼疮分类标准进行的相关检查，如血清抗核抗体检查，抗 ENA 抗体系列检查，免疫球蛋白检查，血沉和肝肾功能，提示SLE活动或检查结果阳性；伴有并发症的，延伸相关脏器的检查，如狼疮性肾炎、狼疮性脑炎、狼疮性浆膜炎等，相应的检查阳性。
（十）血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征）
1.症状、体征诊断明确；
2.并符合以下条件之一：
①血液及凝血指标异常（活化部分凝血酶原时间延长和凝血因子Ⅷ或凝血因子Ⅸ降低），确诊血友病。疑难病例有遗传学或分子遗传学支持证据；
②血液及骨髓检查（包括骨髓穿刺和骨髓活检）相应异常改变，确诊骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征。
（十一）慢性肾衰竭（非尿毒症期）
同时符合以下条件：
1.各种原因造成慢性肾脏损伤，症状、体征诊断明确；
2.血常规、尿液、血生化检查，其中一项以上阳性；
3.GFR≤90ml/分或血肌酐大于各医疗机构检验正常值的上限（提供半年内非同一天2次及以上化验单）。
说明：只有门诊病历资料的，需审核当天于审核医院现场复查肾功能等相关检查。
（十二）苯丙酮尿症（含四氢生物蝶呤（BH4）缺乏症）
诊断明确并经二级及以上医疗机构确诊。
说明：需提供明确诊断的二级及以上医疗机构的住院病历复印件；未经住院治疗的，需有二级及以上医疗机构的门诊治疗记录并同时提供该医疗机构的诊断证明；确诊化验单。
三、Ⅲ类病种
（十三）糖尿病（有心、脑、肾、眼、酮症并发症之一）
确诊糖尿病，并有下列并发症之一：
1.心脏：同“冠心病”审核标准；
2.脑：同“脑血管病（并发后遗症）”审核标准；
3.肾脏：符合以下条件之一：
①有微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率＞200μg/min 或尿白蛋白排泄量＞300mg/24h）；
②慢性肾功能减退（血肌酐＞各单位检验正常值上限者）（需提供半年内非同一天两次及以上血肌酐化验单或审核当天现场抽血检查）。
4.眼病：糖尿病视网膜病变Ⅱ—Ⅵ期、白内障、青光眼之一者（由审核医院眼科专家对患者现场复核）；
5.糖尿病足：足部皮肤溃疡或肢端坏疽；
6.糖尿病酮症酸中毒并经住院确诊。
（十四）高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）
原发性高血压诊断明确，收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg（应激状态血压升高除外），并符合以下条件之一：
1.心脏：有心绞痛、心肌梗塞、左心功能不全病史之一并以下辅助检查①单项或②、③、④其中两项异常者：
①冠状动脉造影显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥50%或冠脉 PCI术后；
②冠状动脉CT显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥70%；
③心电图或动态心电图或心脏运动负荷试验符合以下情况之一：a.ST段水平或下斜型下移幅度≥0.1mv;b.频发室早二联律、频发多源性室早、短阵室速；c.持续房颤；
④心脏彩超：符合以下超声改变之一:a.明显的室壁动度减低;b.室壁瘤;c.左室后壁厚度≥13mm或室间隔厚度≥13mm。
2.脑：同“脑血管病（并发后遗症）”审核标准；
3.肾脏：符合以下条件之一：
①有微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率＞200μg/min 或尿白蛋白排泄量＞300mg/24h）；
②慢性肾功能减退（血肌酐＞各单位检验正常值上限者）（需提供半年内非同一天两次及以上血肌酐化验单或审核当天现场检查肾功能）。
4.眼底：高血压眼底动脉硬化Ⅱ-Ⅳ期（由审核医院眼科专家对患者现场复核）；
5.主动脉夹层动脉瘤并经住院确诊。
（十五）肺心病（并发右心衰竭）
同时符合以下条件（需提供明确诊断的住院病历复印件）：
1.症状、体征诊断明确。X 线、心电图其中一项检查支持诊断，有肺动脉高压、右心室肥大、右心功能不全之一者；
2.心功能Ⅲ级以上（含Ⅲ级）。
（十六）冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）
有心绞痛反复发作或心肌梗塞病史，并以下辅助检查①单项或②、③、④其中两项异常者：
①冠状动脉造影显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥50%或冠脉PCI术后；
②冠状动脉CT显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥70%；
③心电图或动态心电图或心脏运动负荷试验符合以下情况之一：a.ST 段水平或下斜型下移幅度≥0.1mv;b.频发室早二联律、频发多源性室早、短阵室速；c.持续房颤；
④心脏彩超：符合以下超声改变之一:a.明显的室壁动度减低;b.室壁瘤。
（十七）脑血管病（并发后遗症）
有脑血管病病史，症状、体征明确，脑CT、MRI或脑血管造影检查证实，并符合以下条件之一（需提供近期住院病历复印件）：
1.脑梗塞、脑栓塞、脑出血并肢体运动功能明显障碍（患肢肌力 0—Ⅲ级）、肢体协调功能中度障碍、完全性失语(运动性、感觉性)、偏盲之一者；
2.动脉粥样硬化性脑血管病病史，脑动脉支架术后、颈动脉支架术后、脑出血开颅减压术后之一者；脑动脉瘤血管介入术后；
3.脑干梗塞，病灶直径≥0.5cm 并导致临床出现以下症状之一者：吞咽或构音障碍、饮水呛咳、偏瘫、四肢瘫；
4.脑干出血。
（十八）慢性心力衰竭
同时符合以下条件（需提供明确诊断的住院病历复印件）：
1.有导致心力衰竭的慢性病史（如高血压、冠心病、风心病、先心病、心律失常、心肌病等）；症状、体征诊断明确并经住院确诊；
2.心功能Ⅲ级或Ⅳ级；
3.以下辅助检查符合其中之一者：
①心脏彩超：EF 值≤45%；
②X线：心脏扩大并双下肺纹理增多等肺淤血表现；
③血 BNP≥2000ng/ml。
（十九）风湿性疾病
1.风湿热（关节炎）；
2.类风湿关节炎；
3.多发性肌炎和皮肌炎；
4.动脉炎（巨细胞动脉炎、大动脉炎、结节性多动脉炎）；
5.血管炎（显微镜下多血管炎）；
6.过敏性紫癜；
7.白塞病；
8.强直性脊柱炎。
符合中华医学会风湿病学分会 2004 年《风湿性疾病诊治指南》相关标准，诊断明确。
（二十）间质性肺疾病
符合以下条件：
1.各种原因造成的间质性肺疾病，症状、体征诊断明确；
2.X 线胸片或高分辨率CT或肺活检检查支持间质性肺疾病。
（二十一）重症肌无力
符合以下条件：
1.症状、体征诊断明确；
2.抗胆碱酯酶药物试验、疲劳试验、肌电图检查，其中一项符合重症肌无力诊断标准并排除胸腺瘤；
3.经神经专科医师确诊。
（二十二）癫痫
符合以下条件：
1.系统详细病史及诊治病历，症状、体征诊断明确；
2.脑电图检查符合癫痫诊断标准（阴性结果不能排除癫痫诊断）。
（二十三）帕金森氏病及综合征
符合以下条件：
1.符合下列标准两项以上者：
①静止性震颤；
②运动迟缓或运动减少；
③肌强直；
④姿势步态异常。
2.隐袭起病，缓慢进展，逐时加重的病程；
3.经神经专科医师确诊。
综合征的诊断标准，除具备以上条件外，需明确原发病。
（二十四）多发性硬化
缓解—复发的病史及症状体征提示 CNS 一个以上的分离病灶，并符合以下条件：
1.症状、体征诊断明确；
2.磁共振或视、听、体感诱发电位，其中一项以上符合 MS标准。
门诊慢性病实行分类管理，职工医保门诊慢性病目前有26个病种，分别是：恶性肿瘤的治疗、慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗（限心脏、肝、肺、肾、异基因造血干细胞移植）、精神障碍、新冠肺炎出院患者门诊康复、慢性病毒性肝炎、肝硬化、再生障碍性贫血、结核病、系统性红斑狼疮、血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征）、慢性肾衰竭（非尿毒症期）、苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤（BH4）缺乏症、糖尿病（有心、脑、肾、眼、酮症并发症之一）、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）、肺心病（并发右心衰竭）、冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）、脑血管病（并发后遗症）、慢性心力衰竭、风湿性疾病、间质性肺疾病、重症肌无力、癫痫、帕金森氏病及综合征、多发性硬化。
居民医保门诊慢性病病种
居民医保门诊慢性病目前有22个病种，分别是：恶性肿瘤的治疗、肾功能衰竭（尿毒症期）的透析治疗、器官移植的抗排异治疗（限心脏、肝、肺、肾、异基因造血干细胞移植）、血友病、精神障碍、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、帕金森氏病及综合征（只适用成年居民）、苯丙酮尿症、四氢生物蝶呤（BH4）缺乏症、骨髓增生异常综合征、重症肌无力、肝豆状核变性、强直性脊柱炎、结核病、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）、糖尿病（有心、脑、肾、眼、酮症并发症之一）、冠心病或脑梗塞安装血管支架的抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗、新冠肺炎出院患者门诊康复、慢性病毒性肝炎、肝硬化。
居民基本医疗保险门诊慢性病目录及申办审核标准
一、恶性肿瘤的治疗
符合以下条件之一：
1.门诊或住院确诊恶性肿瘤，并经病理学或细胞学确诊；
2.住院后未经病理学或细胞学确诊，但根据病史、体征，结合X线、B超、CT、磁共振、内窥镜、实验室等辅助检查，明确诊断为恶性肿瘤；
3.未经住院治疗且未经病理学或细胞学确诊，但结合X线、B超、CT、磁共振、内窥镜、实验室等辅助检查，明确诊断为恶性肿瘤的，需进一步提供加盖红章的诊断证明。
说明：
1.自确诊之日起5年及以上的恶性肿瘤，申请时需进一步提交恶性肿瘤未愈或转移、复发、新发的相关病历资料；
2.对于部分需要按恶性肿瘤处理的占位性病变，需进一步提交术后复发转移或放化疗等的相关病历资料。
二、慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析治疗
各种原因造成慢性肾脏损伤，并出现肾功能异常达到尿毒症期，GFR≤15ml/分，需长期透析治疗，并提供：3-5次透析记录，血液透析的动静脉造瘘记录或置入半永久深静脉置管记录或腹膜透析的置管记录(若因心力衰竭、凝血功能障碍等原因暂时无法造瘘，需提供确需长期透析但暂时无法造瘘及原因的诊断证明)。
三、器官移植患者的抗排异治疗（限心脏、肝、肺、肾、异基因造血干细胞移植）
心脏、肝、肺、肾、异基因造血干细胞移植术后，需持续服用抗排异药物治疗的患者。
说明：需提供器官移植的住院病历复印件。异基因造血干细胞移植只限于治疗血液系统恶性肿瘤，需进一步提供近一年内确诊GVHD（移植物抗宿主病）确需持续服用抗排异药物的病历资料及相关排异化验检查单。
四、血友病
1.症状、体征诊断明确；
2.血液及凝血指标异常（活化部分凝血酶原时间延长和凝血因子Ⅷ或凝血因子Ⅸ降低），确诊血友病。疑难病例有遗传学或分子遗传学支持证据。
五、再生障碍性贫血
1.症状、体征诊断明确并经住院确诊；
2.血液及骨髓象检查阳性。
六、系统性红斑狼疮
符合ACR.1997系统性红斑狼疮分类标准，并符合以下条件：
按照ACR.1997系统性红斑狼疮分类标准进行的相关检查，如血清抗核抗体检查，抗ENA抗体系列检查，免疫球蛋白检查，血沉和肝肾功能，提示SLE活动或检查结果阳性；伴有并发症的，延伸相关脏器的检查，如狼疮性肾炎、狼疮性脑炎、狼疮性浆膜炎等，相应的检查阳性。
七、帕金森氏病及综合征（只适用成年居民）
符合以下条件：
1.符合下列标准两项以上者：
①静止性震颤；
②运动迟缓或运动减少；
③肌强直；
④姿势步态异常。
2.隐袭起病，缓慢进展，逐时加重的病程；
3.经神经专科医师确诊。
综合征的诊断标准，除具备以上条件外，需明确原发病。
八、精神障碍
符合以下病症：精神分裂症、（双相）情感性精神障碍、脑器质病变性精神障碍、强迫症、抑郁症、恐怖症、焦虑症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执型精神病）、精神发育迟滞伴发精神障碍之一者。
说明：需提供明确诊断的二级及以上专科医院近两年内的住院病历复印件（住院时间需超过一周）；未经住院治疗的，需有近期连续就诊超过半年的二级及以上专科医院的门诊诊疗记录并同时提供该医院的诊断证明。
九、苯丙酮尿症（含四氢生物蝶呤（BH4）缺乏症）
诊断明确并经二级及以上医疗机构确诊。
说明：需提供明确诊断的二级及以上医疗机构的住院病历复印件；未经住院治疗的，需有二级及以上医疗机构的门诊治疗记录并同时提供该医疗机构的诊断证明；确诊化验单。
十、骨髓增生异常综合征
1.症状、体征诊断明确；
2.血液及骨髓检查（包括骨髓穿刺和骨髓活检）相应异常改变，确诊骨髓增生异常综合征。
十一、重症肌无力
符合以下条件：
1.症状、体征诊断明确；
2.抗胆碱酯酶药物试验、疲劳试验、肌电图检查，其中一项符合重症肌无力诊断标准并排除胸腺瘤；
3.经神经专科医师确诊。
十二、肝豆状核变性
符合以下条件：
1.症状、体征诊断明确；
2.血清铜蓝蛋白显著降低和尿铜排出量增高或肝铜增高。
十三、强直性脊柱炎
符合中华医学会风湿病学分会2004年《风湿性疾病诊治指南》相关标准，诊断明确。
十四、结核病
1.肺结核
（一）肺结核
具有县级及以上结核病定点医疗机构诊断证明,并符合以下条件之一:
1、肺部有异常阴影,痰或气管镜灌洗液抗酸杆菌或分枝杆菌培养或结核杆菌DNA及病理证实的病原学阳性肺结核。
2、肺部有异常阴影,痰菌3次检查为阴性或培养阴性。满足以下任何一条,即可诊断为菌阴肺结核:
(1)有肺结核相关症状或体征。
(2)PPD试验强阳性。
(3)r一干扰素释放试验阳性。
(4)肺外组织病理为结核病变。
(5)支气管镜下符合结核病改变。
(6)免疫学、分子生物学、生化酶检查,其中一项阳性,并排除其他肺部疾病。
(7)经诊断性治疗证实有效的菌阴肺结核。
3、影像学提示胸腔积液(干性胸膜炎可无异常),同时满足以下任何一条,即可确诊结核性胸膜炎:
(1)胸膜病理检查支持结核。
(2)胸水抗酸杆菌阳性2次。
(3)胸水抗酸杆菌阳性1次 ,结核分枝杆菌培养阳性1次。
(4)胸水结核分枝杆菌核酸检测阳性.
4、病原学阴性的结核性胸膜炎,胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高,同时伴有PPD中度阳性或强阳性或r一干扰素释放试验阳 性,或 结核分枝杆菌抗体阳性,即 可临床诊断。
5、经诊断性治疗证实有效的结核性胸膜炎。
（二）、肺外其他部位结核具有县级及以上结核病定点医疗机构诊断证明,并符合以下条件之一:
1、有肺结核病史或伴有其他器官结核病依据。
2、有结核病的全身症状和局部症状。
3、X线、CT、结核菌、免疫学、分子生物学、生化酶检查、病理检查,其中一项阳性,或PPD试验中度阳性或强阳性,或r-干扰素释放试验阳性。
4、经诊断性治疗证实有效的肺外结核病。
（三）、耐多药结核(HDR-TB)和广泛耐药结核(XDR-TB)
1、耐多药结核(MDR-TB)∶患者感染的结核分支杆菌体外药敏试验证实至少同时对异烟肼和利福平耐药的结核病。
2、广泛耐药性结核(XDR-TB):符合 MDR/RR-TB的义同时对任意一种氟喹诺酮药物以及任意一种二线注射剂耐药的结核病。
注:氟喹诺酮药物包括:氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星；二线注射剂包括:阿米卡星(链霉素)、卷曲霉素、卡那霉素、对氨基水杨酸。
十五、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）
原发性高血压诊断明确，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg（应激状态血压升高除外），并符合以下条件之一：
1.心脏：有心绞痛、心肌梗塞、左心功能不全病史之一并以下辅助检查①单项或②、③、④其中两项异常者：
①冠状动脉造影显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥50%或冠脉PCI术后；
②冠状动脉CT显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥70%；
③心电图或动态心电图或心脏运动负荷试验符合以下情况之一：a.ST 段水平或下斜型下移幅度≥0.1mv;b.频发室早二联律、频发多源性室早、短阵室速；c.持续房颤；
④心脏彩超：符合以下超声改变之一:a.明显的室壁动度减低;b.室壁瘤;c.左室后壁厚度≥13mm 或室间隔厚度≥13mm。
2.脑：有脑血管病病史，症状、体征明确，脑CT、MRI或脑血管造影检查证实，并符合以下条件之一（需提供近期住院病历复印件）：
①脑梗塞、脑栓塞、脑出血并肢体运动功能明显障碍（患肢肌力0—Ⅲ级）、肢体协调功能中度障碍、完全性失语(运动性、感觉性)、偏盲之一者；
②动脉粥样硬化性脑血管病病史，脑动脉支架术后、颈动脉支架术后、脑出血开颅减压术后之一者；脑动脉瘤血管介入术后；
③脑干梗塞，病灶直径≥0.5cm 并导致临床出现以下症状之一者：吞咽或构音障碍、饮水呛咳、偏瘫、四肢瘫；
④脑干出血。
3.肾脏：符合以下条件之一：
①有微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率＞200μg/min 或尿白蛋白排泄量＞300mg/24h）；
②慢性肾功能减退（血肌酐＞各单位检验正常值上限者）（需提供半年内非同一天两次及以上血肌酐化验单或审核当天现场检查肾功能）。
4.眼底：高血压眼底动脉硬化Ⅱ-Ⅳ期（由审核医院眼科专家对患者现场复核）；
5.主动脉夹层动脉瘤并经住院确诊。
十六、糖尿病（有心、脑、肾、眼、酮症并发症之一）
确诊糖尿病，并有下列并发症之一：
1.心脏：有心绞痛反复发作或心肌梗塞病史，并以下辅助检查①单项或②、③、④其中两项异常者：
①冠状动脉造影显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥50%或冠脉 PCI 术后；
②冠状动脉 CT 显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥70%；
③心电图或动态心电图或心脏运动负荷试验符合以下情况之一：a.ST段水平或下斜型下移幅度≥0.1mv;b.频发室早二联律、频发多源性室早、短阵室速；c.持续房颤；
④心脏彩超：符合以下超声改变之一:a.明显的室壁动度减低;b.室壁瘤。
2.脑：有脑血管病病史，症状、体征明确，脑CT、MRI 或脑血管造影检查证实，并符合以下条件之一（需提供近期住院病历复印件）：
①脑梗塞、脑栓塞、脑出血并肢体运动功能明显障碍（患肢肌力0—Ⅲ级）、肢体协调功能中度障碍、完全性失语(运动性、感觉性)、偏盲之一者；
②动脉粥样硬化性脑血管病病史，脑动脉支架术后、颈动脉支架术后、脑出血开颅减压术后之一者；脑动脉瘤血管介入术后；
③脑干梗塞，病灶直径≥0.5cm 并导致临床出现以下症状之一者：吞咽或构音障碍、饮水呛咳、偏瘫、四肢瘫；
④脑干出血。
3.肾脏：符合以下条件之一：
①有微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率＞200μg/min 或尿白蛋白排泄量＞300mg/24h）；
②慢性肾功能减退（血肌酐＞各单位检验正常值上限者）（需提供半年内非同一天两次及以上血肌酐化验单或审核当天现场抽血检查）。
4.眼病：糖尿病视网膜病变Ⅱ—Ⅵ期、白内障、青光眼之一者（由审核医院眼科专家对患者现场复核）；
5.糖尿病足：足部皮肤溃疡或肢端坏疽；
6.糖尿病酮症酸中毒并经住院确诊。
十七、冠心病或脑梗塞安装血管支架的抗凝治疗（含冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗）
有冠心病或脑梗塞病史，且为血管支架植入术后的抗凝治疗，限定时效为12个月。
十八、慢性病毒性肝炎
（一）慢性乙型病毒性肝炎
1、有慢性乙型肝炎病毒感染史,HBsAg阳性,HBV DNA定量阳性,并符合以下标准之一:
(1)ALT异常(≥ULN)并排除其他原因。
(2)肝组织学检查有明显炎症 (≥G2)或纤维化(≥S2)。
(3)ALT持续正常(每3-6个月检查1次,持续12个月),年龄超过30岁患者符合下述情况之一:有肝硬化或肝癌家族史；或无肝硬化或肝癌家族史,但肝脏弹性测定或肝组织学检查有明显炎症(≥G2)或纤维化(≥S2)。
(4)存在HBV相关的肝外表现(肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等)。
(5)HBsAg阳性,肝移植后或因为其他疾病需要应用免疫抑制剂治疗,为防止乙肝发作需要长期抗病毒治疗的。
2、对于不符合上述 1 标准,或既往病史不清,缺乏上述抗病毒治疗依据,但已遵医嘱应用抗病毒药物6个月以上,目前HBsAg阳性,HBV DNA阳性或阴性,专科医生认为需继续抗病毒治疗者。
（二）慢性丙型病毒性肝炎
需同时具备以下条件:
1、HCV感染(HCV抗体或RNA阳性)超过6个月,或有6个月以前的流行病学史,或感染日期不明但有ALT持续或间断异常或慢性肝病证据(除外其他病因)。
2、HCV RNA阳性 。
十九、肝硬化
有慢性肝病史，或病史不清，且符合下列表现之一:
1、肝组织活检病理符合肝硬化。
2、出现或曾经有过食道胃底静脉破裂出血或腹水或肝性脑病或肝肾综合征等并发症。
3、曾在二级以上医院住院诊断为肝硬化。
4、符合以下 5 项中的 2 项及以上,并排除非肝硬化门静脉高压者:
(1)影像学检查显示肝硬化、腹水或门静脉高压征象之一。
(2)内镜检查显示食管胃底静脉曲张。
(3)肝脏硬度值测定符合肝硬化。
(4)血生化学检查显示自蛋白水平降低 (＜35g/L)和(或)PT延长(较对照延长＞3s)。
(5)血常规检查显示血小板计数＜100X10⁹/L。
职工基本医疗保险门诊慢性病
目录及申办审核标准
一、Ⅰ类病种
（一）恶性肿瘤的治疗
符合以下条件之一：
1.门诊或住院确诊恶性肿瘤，并经病理学或细胞学确诊；
2.住院后未经病理学或细胞学确诊，但根据病史、体征，结合 X 线、B 超、CT、磁共振、内窥镜、实验室等辅助检查，明确诊断为恶性肿瘤；
3.未经住院治疗且未经病理学或细胞学确诊，但结合 X 线、B 超、CT、磁共振、内窥镜、实验室等辅助检查，明确诊断为恶性肿瘤的，需进一步提供加盖红章的诊断证明。
说明：
1.自确诊之日起 5 年及以上的恶性肿瘤，申请时需进一步提交恶性肿瘤未愈或转移、复发、新发的相关病历资料；
2.对于部分需要按恶性肿瘤处理的占位性病变，需进一步提交术后复发转移或放化疗等的相关病历资料。
（二）慢性肾衰竭（尿毒症期）的透析治疗
各种原因造成慢性肾脏损伤，并出现肾功能异常达到尿毒症期，GFR≤15ml/分，需长期透析治疗，并提供：3-5 次透析记录，血液透析的动静脉造瘘记录或置入半永久深静脉置管记录或腹膜透析的置管记录(若因心力衰竭、凝血功能障碍等原因暂时无法造瘘，需提供确需长期透析但暂时无法造瘘及原因的诊断证明)。
(三)器官移植患者的抗排异治疗（限心脏、肝、肺、肾、异基因造血干细胞移植）
心脏、肝、肺、肾、异基因造血干细胞移植术后，需持续服用抗排异药物治疗的患者。
说明：需提供器官移植的住院病历复印件。异基因造血干细胞移植只限于治疗血液系统恶性肿瘤，需进一步提供近一年内确诊 GVHD（移植物抗宿主病）确需持续服用抗排异药物的病历资料及相关排异化验检查单。
（四）精神障碍
符合以下病症：精神分裂症、（双相）情感性精神障碍、脑器质病变性精神障碍、强迫症、抑郁症、恐怖症、焦虑症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执型精神病）、精神发育迟滞伴发精神障碍之一者。
说明：需提供明确诊断的二级及以上专科医院近两年内的住院病历复印件（住院时间需超过一周）；未经住院治疗的，需有近期连续就诊超过半年的二级及以上专科医院的门诊诊疗记录并同时提供该医院的诊断证明。
二、Ⅱ类病种
（五）慢性病毒性肝炎
一、慢性乙型病毒性肝炎
1、有慢性乙型肝炎病毒感染史,HBsAg阳性,HBV DNA定量阳性,并符合以下标准之一:
(1)ALT异常(≥ULN)并排除其他原因。
(2)肝组织学检查有明显炎症 (≥G2)或纤维化(≥S2)。
(3)ALT持续正常(每3-6个月检查1次,持续12个月),年龄超过30岁患者符合下述情况之一:有肝硬化或肝癌家族史；或无肝硬化或肝癌家族史,但肝脏弹性测定或肝组织学检查有明显炎症(≥G2)或纤维化(≥S2)。
(4)存在HBV相关的肝外表现(肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等)。
(5)HBsAg阳性,肝移植后或因为其他疾病需要应用免疫抑制剂治疗,为防止乙肝发作需要长期抗病毒治疗的。
2、对于不符合上述 1 标准,或既往病史不清,缺乏上述抗病毒治疗依据,但已遵医嘱应用抗病毒药物6个月以上,目前HBsAg阳性,HBV DNA阳性或阴性,专科医生认为需继续抗病毒治疗者。
二、慢性丙型病毒性肝炎
需同时具备以下条件:
1、HCV感染(HCV抗体或RNA阳性)超过6个月,或有6个月以前的流行病学史,或感染日期不明但有ALT持续或间断异常或慢性肝病证据(除外其他病因)。
2、HCV RNA阳性 。
（六）肝硬化
有慢性肝病史，或病史不清，且符合下列表现之一:
1、肝组织活检病理符合肝硬化。
2、出现或曾经有过食道胃底静脉破裂出血或腹水或肝性脑病或肝肾综合征等并发症。
3、曾在二级以上医院住院诊断为肝硬化。
4、符合以下 5 项中的 2 项及以上,并排除非肝硬化门静脉高压者:
(1)影像学检查显示肝硬化、腹水或门静脉高压征象之一。
(2)内镜检查显示食管胃底静脉曲张。
(3)肝脏硬度值测定符合肝硬化。
(4)血生化学检查显示自蛋白水平降低 (＜35g/L)和(或)PT延长(较对照延长＞3s)。
(5)血常规检查显示血小板计数＜100X10⁹/L。
（七）再生障碍性贫血
1.症状、体征诊断明确并经住院确诊；
2.血液及骨髓象检查阳性。
（八）结核病
一、肺结核
具有县级及以上结核病定点医疗机构诊断证明,并符合以下条件之一:
1、肺部有异常阴影,痰或气管镜灌洗液抗酸杆菌或分枝杆菌培养或结核杆菌DNA及病理证实的病原学阳性肺结核。
2、肺部有异常阴影,痰菌3次检查为阴性或培养阴性。满足以下任何一条,即可诊断为菌阴肺结核:
(1)有肺结核相关症状或体征。
(2)PPD试验强阳性。
(3)r一干扰素释放试验阳性。
(4)肺外组织病理为结核病变。
(5)支气管镜下符合结核病改变。
(6)免疫学、分子生物学、生化酶检查,其中一项阳性,并排除其他肺部疾病。
(7)经诊断性治疗证实有效的菌阴肺结核。
3、影像学提示胸腔积液(干性胸膜炎可无异常),同时满足以下任何一条,即可确诊结核性胸膜炎:
(1)胸膜病理检查支持结核。
(2)胸水抗酸杆菌阳性2次。
(3)胸水抗酸杆菌阳性1次 ,结核分枝杆菌培养阳性1次。
(4)胸水结核分枝杆菌核酸检测阳性.
4、病原学阴性的结核性胸膜炎,胸水为渗出液、腺苷脱氨酶升高,同时伴有PPD中度阳性或强阳性或r一干扰素释放试验阳 性,或 结核分枝杆菌抗体阳性,即 可临床诊断。
5、经诊断性治疗证实有效的结核性胸膜炎。
二、、肺外其他部位结核具有县级及以上结核病定点医疗机构诊断证明,并符合以下条件之一:
1、有肺结核病史或伴有其他器官结核病依据。
2、有结核病的全身症状和局部症状。
3、X线、CT、结核菌、免疫学、分子生物学、生化酶检查、病理检查,其中一项阳性,或PPD试验中度阳性或强阳性,或r-干扰素释放试验阳性。
4、经诊断性治疗证实有效的肺外结核病。
三、耐多药结核(HDR-TB)和广泛耐药结核(XDR-TB)
1、耐多药结核(MDR-TB)∶患者感染的结核分支杆菌体外药敏试验证实至少同时对异烟肼和利福平耐药的结核病。
2、广泛耐药性结核(XDR-TB):符合 MDR/RR-TB的义同时对任意一种氟喹诺酮药物以及任意一种二线注射剂耐药的结核病。
注:氟喹诺酮药物包括:氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星；二线注射剂包括:阿米卡星(链霉素)、卷曲霉素、卡那霉素、对氨基水杨酸。
（九）系统性红斑狼疮
符合 ACR.1997 系统性红斑狼疮分类标准，并符合以下条件：
按照ACR.1997系统性红斑狼疮分类标准进行的相关检查，如血清抗核抗体检查，抗 ENA 抗体系列检查，免疫球蛋白检查，血沉和肝肾功能，提示SLE活动或检查结果阳性；伴有并发症的，延伸相关脏器的检查，如狼疮性肾炎、狼疮性脑炎、狼疮性浆膜炎等，相应的检查阳性。
（十）血液系统疾病（血友病、骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征）
1.症状、体征诊断明确；
2.并符合以下条件之一：
①血液及凝血指标异常（活化部分凝血酶原时间延长和凝血因子Ⅷ或凝血因子Ⅸ降低），确诊血友病。疑难病例有遗传学或分子遗传学支持证据；
②血液及骨髓检查（包括骨髓穿刺和骨髓活检）相应异常改变，确诊骨髓增生性疾病、骨髓增生异常综合征。
（十一）慢性肾衰竭（非尿毒症期）
同时符合以下条件：
1.各种原因造成慢性肾脏损伤，症状、体征诊断明确；
2.血常规、尿液、血生化检查，其中一项以上阳性；
3.GFR≤90ml/分或血肌酐大于各医疗机构检验正常值的上限（提供半年内非同一天2次及以上化验单）。
说明：只有门诊病历资料的，需审核当天于审核医院现场复查肾功能等相关检查。
（十二）苯丙酮尿症（含四氢生物蝶呤（BH4）缺乏症）
诊断明确并经二级及以上医疗机构确诊。
说明：需提供明确诊断的二级及以上医疗机构的住院病历复印件；未经住院治疗的，需有二级及以上医疗机构的门诊治疗记录并同时提供该医疗机构的诊断证明；确诊化验单。
三、Ⅲ类病种
（十三）糖尿病（有心、脑、肾、眼、酮症并发症之一）
确诊糖尿病，并有下列并发症之一：
1.心脏：同“冠心病”审核标准；
2.脑：同“脑血管病（并发后遗症）”审核标准；
3.肾脏：符合以下条件之一：
①有微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率＞200μg/min 或尿白蛋白排泄量＞300mg/24h）；
②慢性肾功能减退（血肌酐＞各单位检验正常值上限者）（需提供半年内非同一天两次及以上血肌酐化验单或审核当天现场抽血检查）。
4.眼病：糖尿病视网膜病变Ⅱ—Ⅵ期、白内障、青光眼之一者（由审核医院眼科专家对患者现场复核）；
5.糖尿病足：足部皮肤溃疡或肢端坏疽；
6.糖尿病酮症酸中毒并经住院确诊。
（十四）高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）
原发性高血压诊断明确，收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg（应激状态血压升高除外），并符合以下条件之一：
1.心脏：有心绞痛、心肌梗塞、左心功能不全病史之一并以下辅助检查①单项或②、③、④其中两项异常者：
①冠状动脉造影显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥50%或冠脉 PCI术后；
②冠状动脉CT显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥70%；
③心电图或动态心电图或心脏运动负荷试验符合以下情况之一：a.ST段水平或下斜型下移幅度≥0.1mv;b.频发室早二联律、频发多源性室早、短阵室速；c.持续房颤；
④心脏彩超：符合以下超声改变之一:a.明显的室壁动度减低;b.室壁瘤;c.左室后壁厚度≥13mm或室间隔厚度≥13mm。
2.脑：同“脑血管病（并发后遗症）”审核标准；
3.肾脏：符合以下条件之一：
①有微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率＞200μg/min 或尿白蛋白排泄量＞300mg/24h）；
②慢性肾功能减退（血肌酐＞各单位检验正常值上限者）（需提供半年内非同一天两次及以上血肌酐化验单或审核当天现场检查肾功能）。
4.眼底：高血压眼底动脉硬化Ⅱ-Ⅳ期（由审核医院眼科专家对患者现场复核）；
5.主动脉夹层动脉瘤并经住院确诊。
（十五）肺心病（并发右心衰竭）
同时符合以下条件（需提供明确诊断的住院病历复印件）：
1.症状、体征诊断明确。X 线、心电图其中一项检查支持诊断，有肺动脉高压、右心室肥大、右心功能不全之一者；
2.心功能Ⅲ级以上（含Ⅲ级）。
（十六）冠心病（反复发作心绞痛或心肌梗塞）
有心绞痛反复发作或心肌梗塞病史，并以下辅助检查①单项或②、③、④其中两项异常者：
①冠状动脉造影显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥50%或冠脉PCI术后；
②冠状动脉CT显示至少一支冠脉血管管腔狭窄≥70%；
③心电图或动态心电图或心脏运动负荷试验符合以下情况之一：a.ST 段水平或下斜型下移幅度≥0.1mv;b.频发室早二联律、频发多源性室早、短阵室速；c.持续房颤；
④心脏彩超：符合以下超声改变之一:a.明显的室壁动度减低;b.室壁瘤。
（十七）脑血管病（并发后遗症）
有脑血管病病史，症状、体征明确，脑CT、MRI或脑血管造影检查证实，并符合以下条件之一（需提供近期住院病历复印件）：
1.脑梗塞、脑栓塞、脑出血并肢体运动功能明显障碍（患肢肌力 0—Ⅲ级）、肢体协调功能中度障碍、完全性失语(运动性、感觉性)、偏盲之一者；
2.动脉粥样硬化性脑血管病病史，脑动脉支架术后、颈动脉支架术后、脑出血开颅减压术后之一者；脑动脉瘤血管介入术后；
3.脑干梗塞，病灶直径≥0.5cm 并导致临床出现以下症状之一者：吞咽或构音障碍、饮水呛咳、偏瘫、四肢瘫；
4.脑干出血。
（十八）慢性心力衰竭
同时符合以下条件（需提供明确诊断的住院病历复印件）：
1.有导致心力衰竭的慢性病史（如高血压、冠心病、风心病、先心病、心律失常、心肌病等）；症状、体征诊断明确并经住院确诊；
2.心功能Ⅲ级或Ⅳ级；
3.以下辅助检查符合其中之一者：
①心脏彩超：EF 值≤45%；
②X线：心脏扩大并双下肺纹理增多等肺淤血表现；
③血 BNP≥2000ng/ml。
（十九）风湿性疾病
1.风湿热（关节炎）；
2.类风湿关节炎；
3.多发性肌炎和皮肌炎；
4.动脉炎（巨细胞动脉炎、大动脉炎、结节性多动脉炎）；
5.血管炎（显微镜下多血管炎）；
6.过敏性紫癜；
7.白塞病；
8.强直性脊柱炎。
符合中华医学会风湿病学分会 2004 年《风湿性疾病诊治指南》相关标准，诊断明确。
（二十）间质性肺疾病
符合以下条件：
1.各种原因造成的间质性肺疾病，症状、体征诊断明确；
2.X 线胸片或高分辨率CT或肺活检检查支持间质性肺疾病。
（二十一）重症肌无力
符合以下条件：
1.症状、体征诊断明确；
2.抗胆碱酯酶药物试验、疲劳试验、肌电图检查，其中一项符合重症肌无力诊断标准并排除胸腺瘤；
3.经神经专科医师确诊。
（二十二）癫痫
符合以下条件：
1.系统详细病史及诊治病历，症状、体征诊断明确；
2.脑电图检查符合癫痫诊断标准（阴性结果不能排除癫痫诊断）。
（二十三）帕金森氏病及综合征
符合以下条件：
1.符合下列标准两项以上者：
①静止性震颤；
②运动迟缓或运动减少；
③肌强直；
④姿势步态异常。
2.隐袭起病，缓慢进展，逐时加重的病程；
3.经神经专科医师确诊。
综合征的诊断标准，除具备以上条件外，需明确原发病。
（二十四）多发性硬化
缓解—复发的病史及症状体征提示 CNS 一个以上的分离病灶，并符合以下条件：
1.症状、体征诊断明确；
2.磁共振或视、听、体感诱发电位，其中一项以上符合 MS标准。
