章丘市新农合办关于调整2013年新农合报销方案的通知

各镇（街道）新农合办公室，各定点医疗机构：
    2013年省、济南市及我市新农合财政补助达到每人每年280元，农民个人筹资70元，每人每年总筹资额达到350元。根据济南市卫生局《关于2013年全市新农合工作的指导意见》（济卫新合发[2012]3号）文件要求，结合我市实际，确定2013年新农合调整重点为：提高住院报销比例和封顶线，20类重大疾病纳入保险保障，加强高血压、糖尿病等慢病管理，探索预防为主的免费查体试点，确保公立医院改革顺利进行。现将调整后的报销方案通知如下：

一、门诊报销管理办法
（一）村卫生室门诊
参合农民在本镇（街道）实施基本药物制度的村卫生室就诊，可享受报销。在基本药物报销目录内西药费报销30％，中药费报销40％。其资金实行包干管理，按本乡镇（街道）参合农民每人每年12元包干使用。本乡镇（街道）所辖卫生所之间包干定额可根据一体化管理情况相互调剂使用，超支不补。
诊疗费按济南市物价局、卫生局、财政局出台的《关于制定村卫生室一般诊疗费标准的通知》（济价费发[2011]122号）执行。按镇（街道）农民人均纯收入，参考一体化管理水平核定总额，采取总额预付的方式予以支付。卫生院负责对村卫生室实行绩效考核。
（二）普通门诊
1、在镇（街道）卫生院、机关医院门诊报销实行市级统筹管理。报销比例如下：在《山东省新型农村合作医疗基本报销目录2009版》（简称《报销目录》下同）内，西药费报销30%，中药费、中医适宜技术及各类检查诊疗项目报销40%，其中：CT、CR两类特检项目个人自负20%，其余费用纳入新农合基金补偿报销范围。
2、对市医院、中医院中药饮片（含院内中药制剂）纳入新农合门诊报销范围，按药费用的35%报销。
3、对市口腔医院口腔内科、口腔外科、儿童牙科、牙周治疗科病人就诊报销实行市级统筹，纳入新农合门诊报销范围，按医药费用的40%报销。
4、按章价发［2012］38号文件，市人民医院、市中医医院、市妇幼保健院、市口腔医院、济南市明水眼科医院5家公立医院改革调整医疗服务收费，增加的收费纳入新农合支付范围，其中调整的门诊诊查费实行总额预付。
（三）慢性病及特殊病种门诊
1、按章卫业字［2013］5号文件，在镇（街道）卫生院、村卫生室对符合条件的高血压、糖尿病（2型）参合患者进行慢病综合防治干预，分别遴选2-3种基本药物（高血压基本药物：卡托普利、硝苯地平、复方利血平；糖尿病基本药物：二甲双胍、格列齐特）实行基本用药全报销项目。
按章卫业字［2013］6号文件，对1型糖尿病参合患者在七家定点医院实施新农合门诊报销，合规药品、耗材、检查费用报销80%。
2、对章丘市精神卫生中心精神病人就诊报销实行市级统筹，纳入新农合门诊报销范围，按医药费的45%报销。
3、对章丘市慢性病防治站的结核病、皮肤病人就诊报销实行市级统筹，纳入新农合门诊报销范围，按医药费的40%报销。
4、对各种恶性肿瘤在章丘市内定点医疗机构就诊，凭诊断证明对肿瘤专业用药纳入新农合门诊报销范围，按医药费的45%报销。
5、贯彻预防为主的卫生工作方针，积极探索对60-65岁适宜人群的免费健康查体。

二、住院报销管理办法

• 在镇（街道）卫生院住院报销，资金实行全市统筹。设300元起付线，分段报销比例为：政策范围内医药费1000元（含）以下报70%，1000元以上报85%。
• 在章丘市级定点医疗机构住院报销，资金实行全市统筹。设800元的起付线（20类重大疾病起付线为500元），分段报销比例为：政策范围内医药费30000元（含）以下报60％，30000元以上报75%。
• 在济南市级定点医疗机构住院报销，资金实行全市统筹。设1000元的起付线，分段报销比例为：政策范围内医药费20000元（含）以下报50％，20000-60000元（含）报60％，60000元以上报65%。在山东省内省级定点医疗机构住院报销，资金实行全市统筹。设1500元的起付线（20类重大疾病起付线为1000元），分段报销比例为：政策范围内医药费20000元（含）以下报40％，20000-60000元（含）报50％，60000元以上报65%。到其他省、市级定点医疗机构住院的按同级别医疗机构上述报销比例的80%执行。

补偿封顶线每人每年150000元。起付线以下费用不予报销，参合农民在同一级别医院住院，一年内只扣除一次起付线。无第三方责任的外伤患者报销时按各级就诊医疗机构报销比例的60%执行。

三、单病种管理
    在章丘市各级定点医疗机构住院的下列病种患者实行单病种管理。对住院分娩报销不设起付线，按政策范围内医药费报销，在镇（街道）卫生院顺产的按70%报销，剖腹产和其他医疗机构的按60%报销，将剖腹产率纳入对定点医院的考核指标。对白内障病人报销不设起付线，政策范围内的医药费按75%报销。对精神病人（重性精神疾病纳入20类大病保险保障）住院报销不设起付线，政策范围内的医药费按75％报销，章丘市精神卫生中心为精神病定点专科医院。对结核病人报销不设起付线，政策范围内的医药费按70%报销，章丘市慢性病防治站为结核病定点专科医院。

四、几项要求
    （一）各级定点医疗机构不论门诊、住院均要严格执行《报销目录》和《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》（以下简称《诊疗项目》）。《报销目录》外的药品不予报销。在使用《报销目录》外药品、不予报销诊疗项目和部分报销诊疗外项目时，应事先向患者或家属说明情况，征求患者或家属意见并签字。
    （二）对于新农合筹资缴费期后至下一个筹资缴费期之间新生儿发生的医疗费用，其父母参合的可用其父母的姓名享受新农合报销政策，自第二年起按规定缴纳参合费用。
    （三）对于参合农民同时参加商业医疗保险或符合其他政策规定费用优惠的，应先执行商业医疗保险赔付或优惠政策，再对参合农民医疗总费用按新农合报销规定给予报销，上述合计报销数不得超过其实际住院费用。
    （四）加强对定点医疗机构的准入管理和费用控制。定点医疗机构要健全各项规章制度，配备新农合管理人员。病历、病案等医疗文书书写、管理不规范的医疗机构和没有纳入乡村卫生服务管理一体化的村级医疗机构不得作为新农合定点医疗机构。做好费用控制工作，规范医疗服务行为，创新模式，开展支付方式改革，降低患者就医负担。
    （五）为统计数据的及时性，要告之参合患者在就诊或出院30日内办理报销手续。
    （六）卫生院要加强对实施基本药物制度的村卫生室诊疗和药品的监管，防止骗取套取新农合资金。

本方案由章丘市新型农村合作医疗办公室负责解释，自2013年3月1日起执行。
 
                                                      二〇一三年二月二十八日

 
主题词：新农合  调整方案　通知

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