关于做好新农合重大疾病医疗保险工作的通知

各定点医疗机构：
    根据济南市卫生局《关于做好新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作的通知》（济卫新合发〔2013〕3号）文件精神，现将我市新农合重大疾病医疗保险及报销政策通知如下：

    一、启动时间及筹资标准
    我市自2013年1月1日起实施新农合重大疾病医疗保险工作，按照人均15元筹集资金，分两次划拨中国人寿保险股份有限公司山东省分公司。

    二、新农合大病保险保障病种的确定
    2013年新农合大病保险保障病种如下：
    1、儿童白血病。指0～14周岁（含14周岁）儿童急性早幼粒细胞白血病、急性淋巴细胞白血病。
    2、儿童先天性心脏病。指0～14周岁（含14周岁）儿童先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄和其他复杂性先天性心脏病。
    3、终末期肾病。
    4、乳腺癌。
    5、宫颈癌。
    6、重性精神疾病。指精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神障碍、双相（情感）障碍、癫痫伴发精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等。
    7、血友病。
    8、耐多药肺结核。指至少对异烟肼、利福平耐药。
    9、艾滋病机会性感染。指①细菌性感染，包括细菌性肺炎、细菌性肠炎、败血症、细菌性脑膜炎等；②病毒性感染，包括CMV视网膜炎、单纯疱疹病毒感染、带状疱疹病毒感染等；③寄生虫感染，包括弓形体脑炎、隐孢子虫病等；④真菌感染，包括卡氏肺囊虫肺炎（PCP）、口腔和食道念珠菌感染、隐球菌脑膜炎等。
    10、慢性粒细胞白血病。
    11、唇腭裂。
    12、肺癌。
    13、食道癌。
    14、胃癌。
    15、I型糖尿病。
    16、甲亢。
    17、急性心肌梗塞。
    18、脑梗死。
    19、结肠癌。
    20、直肠癌。
    以上重大疾病实行定点医疗机构确诊制度，20类重大疾病并发其他疾病的，一并纳入新农合大病保险补偿。血友病须在省级新农合定点医疗机构确诊，儿童白血病、儿童先天性心脏病、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、重性精神疾病、艾滋病机会性感染须在市级及以上新农合定点医疗机构确诊，其他13类疾病须在县级及以上新农合定点医疗机构确诊。确诊后，医疗机构要为大病患者出具诊断证明。未经相应定点医疗机构确诊的大病患者不纳入新农合大病保险补偿范围。大病患者须到具备诊疗条件的定点医疗机构治疗，诊疗标准参照《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》和卫生部制定的临床路径执行。

    三、重大疾病新农合补偿政策
    20类重大疾病病种新农合住院补偿起付线：乡（镇）级新农合定点医疗机构为300元，县级新农合定点医疗机构为500元，市级和省级新农合定点医疗机构为1000元。终末期肾病透析和血友病门诊治疗不设起付线。
20类重大疾病在各级新农合定点医疗机构的住院医疗费用、终末期肾病透析和血友病治疗门诊医疗费用新农合政策范围内补偿比例70%，封顶线10万元。

    四、补偿对象及费用界定
    1、补偿对象。新农合大病保险补偿的对象为患上述20类重大疾病的参合农民。新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，同时享受新农合大病保险待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。新农合大病保险补偿按照自然年度运行，每年1月1日至12月31日入院或门诊就医的参合农民享受当年度新农合大病保险补偿政策。跨年度住院治疗的，需在当年12月31日结清医疗费用。
    2、补偿费用。参合农民患规定病种大病发生的住院医疗费用或门诊大病累计医疗费用，在新农合报销后，大病保险对个人负担费用中实际发生的、符合诊疗规范的、治疗必需的、合理的医疗费用（合规医疗费用）再给予补偿。合规医疗费用按照鲁卫农卫发〔2013〕2号文公布的《20类重大疾病新农合大病保险合规医疗费用（试行）》确定。门诊大病补偿仅限于终末期肾病透析和血友病治疗。
    3、补偿比例。参合居民20类重大疾病医疗费用经新农合报销后，新农合大病保险对个人负担的合规医疗费用超出8000元的部分补偿比例为73%，8000元以内（含8000元）的合规医疗费用补偿比例为17%。大病保险个人最高年补偿限额为20万元。
    4、转诊规定。完善新农合转诊制度，对符合新农合大病保险补偿范围的参合农民，到统筹区域外新农合定点医疗机构就医，需按照统筹区域新农合规定办理转诊手续。未经转诊备案，新农合降低比例补偿的，大病保险降低同等比例补偿。
    5、补偿顺序。参合农民同时参加商业医疗保险或符合其他政策规定费用优惠的，应先执行商业医疗保险赔付或费用优惠政策，新农合及大病保险再对参合农民医疗费用按有关规定补偿。

    五、补偿流程
    在市医院、中医院就诊的患者出院结算实行新农合报销与新农合大病保险补偿一站式即时结报。在乡镇卫生院及章丘市外就医的按原渠道和流程报销新农合，由乡镇卫生院新农合办代办收集资料，报送市新农合办移交中国人寿保险股份有限公司章丘支公司（以下简称人寿章丘公司）审核补偿，也可由参合人员将有关资料直接报送该公司。

参合农民办理新农合大病保险补偿需要的材料包括：

1、参合农民身份证或户口簿复印件（身份证正反两面都需复印）、银行卡、存折复印件（中国银行、中国农业银行、中国工商银行、中国建设银行、中国邮政储蓄银行），如因患者无法办理银行卡、存折的，可提供直系亲属的银行卡、存折复印件，身份证复印件和委托书。
2、合作医疗证（卡）复印件（首页和患者信息页）。
3、医药费用明细清单复印件。
4、出院小结及诊断证明复印件。
5、新农合报销凭证（需加盖报销医院新农合章）。
6、住院或门诊发票复印件。
7、其他需提供的证明材料。

参合居民新农合大病保险补偿所需材料齐全的，人寿章丘公司要即时办理补偿；材料不全的，由人寿章丘公司一次性告知所需材料，最大限度方便参合居民补偿。

    六、保障措施
1、高度重视，加强领导，周密部署，与统筹区域内的人寿章丘公司签订新农合大病保险服务协议，严格按照新农合大病保险工作的各项要求认真抓好组织实施。
2、履行好对人寿章丘公司的监管职责，会同有关部门制定对人寿章丘公司新农合大病保险补偿工作的考核办法，定期组织检查考核，确保新农合大病保险规范运作。要对人寿章丘公司补偿情况进行随机抽查，补偿案例抽查比例不低于10%。要严格执行《山东省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法》，落实责任追究制度，严厉打击和查处新农合大病保险补偿过程中各种违法违纪行为，确保资金安全。
3、各定点医疗机构要与人寿章丘公司建立定期联系制度，加强沟通协调，共享信息资源，共同研究、及时解决新农合大病保险工作运行过程中出现的问题；要积极配合人寿章丘公司开展新农合大病保险工作，为实现新农合报销与新农合大病保险补偿一站式即时结报提供必要的便利条件。
4、要通过开展新农合支付方式改革等多种方式加强医疗机构的监督管理，将次均费用、平均住院日、目录内药品使用比例、住院人次数占总诊疗人次比例等指标的增减变化情况纳入对定点医疗机构的考核和监测内容，规范医疗机构服务行为，确保服务质量。要结合实际，依据卫生部制定的临床路径和诊疗方案及当地医疗费用水平，科学测算确定新农合大病保险病种的收费限额标准，逐步对20类新农合大病保险病种的医疗费用实行限额管理。
七、自本通知发布之日起，关于本通知所列20类重大疾病及其并发其他疾病的新农合补偿政策均按照本通知相关规定执行，重大疾病保险补偿自2013年1月1日执行。
 
                                                       二〇一三年二月二十八日