章丘市1型糖尿病患者新农合门诊大病报销试点工作实施方案

    为探索建立稳定的新农合门诊大病保障机制，逐步提高参合居民重大疾病保障水平，防止因病致贫、因病返贫，决定在我市定点医疗机构开展1型糖尿病患者新农合门诊大病报销工作，切实减轻农村1型糖尿病患者的门诊医药费用负担。
    以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持专病管理、质量提升、群众受益的基本原则，实行定点医疗机构大病专业管理，规范1型糖尿病诊疗方案，加强患者自我管理意识，保证治疗效果，减少并发症，降低患者负担，发挥新农合大病保障作用。
    制定1型糖尿病患者门诊诊疗方案，患者门诊使用合规药品、耗材、检查费用新农合报销80%。建立门诊复查管理模式，提高控制率。开展患者随访工作，完善健康档案，提高患者的健康管理水平。

三、报销对象
    报销对象为我市参加新型农村合作医疗的1型糖尿病患者。1型糖尿病患者住院治疗报销，按照《山东省新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案（试行）》等文件执行。

四、定点医疗机构
    1型糖尿病患者到定点医疗机构门诊诊疗享受本方案规定的报销政策。
    1、疑似1型糖尿病患者到市人民医院内分泌科门诊确诊，诊断医生为确诊的患者填写1型糖尿病新农合门诊大病管理手册。具体诊断标准由定点机构参照《临床诊疗指南》制定。
    2、患者持身份证、参合证原件和1型糖尿病新农合门诊大病管理手册到医院新农合办公室办理登记，经审核符合本方案门诊报销政策的予以登记，并在1型糖尿病新农合门诊大病管理手册上加盖新农合公章，管理手册由患者本人保管。
    3、1型糖尿病新农合门诊大病管理手册每年1换，换发管理手册在发证机构办理，过期管理手册由发证机构收回存档。

（二）定点复查医疗机构。市人民医院、市中医医院为1型糖尿病患者复查定点医疗机构。持有1型糖尿病新农合门诊大病管理手册的患者到定点医疗机构门诊诊疗，规定范围内胰岛素、耗材及复查项目费用即时结报。

（三）定点镇（街道）卫生院。明水、绣惠、普集、埠村、龙山卫生院为1型糖尿病患者新农合门诊大病药品报销定点卫生院。持有1型糖尿病新农合门诊大病管理手册的患者到定点卫生院门诊诊疗，规定范围内胰岛素、耗材费用即时结报。

五、治疗基本药物及耗材
     1、根据门诊治疗方案确定1型糖尿病患者用胰岛素，选用精蛋白锌重组人胰岛素注射液和重组人胰岛素注射液（优泌林或诺和灵）。基本药物实行限量管理，总数量每月不超过4只。患者需要用口服辅助用药的，参照《章丘市农村高血压糖尿病患者基本用药新农合全报销项目实施方案》规定执行。
    2、注射用针头每年限额报销77个，患者自测用血糖试纸每年限额报销350张。

六、复查项目
患者每年到定点复查医疗机构门诊复查项目。
    1、血生化（肝功、肾功、血酯、血糖）、糖化血红蛋白各4次。
    2、血常规、尿常规、尿微量白蛋白或AC比值各2次。
    3、C肽释放、眼底检查各1次。
    本条规定检查次数为最高检查次数，具体检查项目和次数由定点机构专业医生确定。超出本条规定检查次数或范围的费用由患者本人承担。

七、工作流程
参加新型农村合作医疗的1型糖尿病患者在定点医疗机构门诊治疗，实行即时结报。具体工作流程：
    1、医生为患者开具胰岛素、耗材处方和复查项目申请单，并将信息登记在患者1型糖尿病新农合门诊大病管理手册上。
    2、患者凭身份证、参合证、管理手册、收费发票到新农合窗口，工作人员核对管理手册和发票，合规项目予以报销，并将报销信息登记在《1型糖尿病新农合门诊大病报销记录表》上。
    3、患者复查报销原则上每月不超过一次，但间隔时间不得超过3个月。

八、病人健康管理
    1、市人民医院将确诊1型糖尿病患者信息及时反馈到患者居住地所在地区卫生院，卫生院为患者建立居民健康档案，并根据基本公共卫生服务项目工作要求，定期开展随访服务每年不少于四次。
    2、医生为复诊患者详细查看自查血糖记录，了解病情变化。记录不全者或不服从管理者，不享受该项政策。
    3、定点医疗机构要根据患者病情按时开展回访工作，保证患者的治疗效果。

九、保障措施
    （一）明确职责，精心组织。各有关单位要充分认识开展1型糖尿病患者新农合门诊大病报销工作的重要性和必要性，加强领导，周密部署，认真抓好组织实施。市农村高血压糖尿病基本用药新农合全报销项目领导小组负责本项目的政策制定及管理工作。成立1型糖尿病新农合门诊大病管理专家指导组，负责制定1型糖尿病门诊治疗工作规范，定期分析工作中存在的问题，为完善1型糖尿病新农合门诊大病报销政策提供依据。各定点医疗机构要指定专业医生负责1型糖尿病患者的诊疗工作，对诊断医生和接诊医生的权限进行限定，确保工作流程可控无差错。市新农合办和定点医疗机构要各负其责，加强沟通协调，共同抓好工作落实。
    （二）加强培训，保证质量。组织开展1型糖尿病新农合门诊大病管理相关人员培训活动，统一服务技术标准，统一管理工作流程，保证服务信息不缺失，患者权益不受损。各定点医疗机构要组织糖尿病俱乐部活动，印制1型糖尿病健康知识宣传册，开展健康知识教育，不断提高患者的自我健康管理水平。
    （三）严格监管，规范运作。市新农合办定期组织检查考核，确保1型糖尿病患者新农合门诊大病报销工作规范运作。对定点机构报销情况进行随机抽查，报效案例抽查比例不低于5%。定期组织内分泌科专家对定点机构1型糖尿病患者诊断和治疗工作进行督查，杜绝非1型糖尿病患者享受大病门诊报销事件的发生。严格执行《山东省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法》，落实责任追究制度，严厉打击和查处新农合大病保险补偿过程中各种违法违纪行为，确保资金安全。
    （四）加强联系，共享信息。市新农合办、定点医疗机构要建立定期联系制度，加强沟通协调，共享信息资源，共同研究、及时解决1型糖尿病患者新农合门诊大病报销工作运行过程中出现的问题。建立信息上报制度，各定点医疗机构每月28日前上报1型糖尿病新农合门诊大病报销工作月报表到新农合办和农卫科。
    （五）规范医疗行为，控制医药费用。定点机构要规范医疗机构服务行为，确保患者正常药物需求，杜绝不合理用药及检查，提高新农合资金使用效益，确保参合居民最大程度受益。

      附件      1、章丘市1型糖尿病新农合门诊大病管理专家指导组
               2、1型糖尿病患者新农合门诊大病报销管理登记表
               3、1型糖尿病患者新农合门诊大病报销登记表
               4、1型糖尿病患者新农合门诊大病报销管理工作月报表
               5、1型糖尿病新农合门诊大病管理手册
 
                                                                                                     二〇一三年一月五日
 
 
          附件1：
                      章丘市1型糖尿病新农合门诊大病管理专家指导组
 
                      组   长：李   新     卫生局副局长

                      副组长：韩   峰     市人民医院内分泌科主任
                                 钱光芳    市中医医医院内分泌科主任

                     成   员：李    勇     明水卫生院副院长
                            张秉新     绣惠卫生院副院长
                            蔡    群     埠村卫生院副院长
                            唐国基     龙山卫生院内科主任
                            张宪大     普集卫生院内科主任